غلامحسین امیری- پزشک متخصص بیماری‌های عفونی با توجه به اینکه پاندمی کرونا یک بحران پزشکی جهانی و ملی است، پرداختن به سایه‌ روشن‌های آن شاید کمک کوچکی برای مقابله بهتر با آن باشد. مشاهدات شخصی من از  بیماری کرونا طی ۵ ماه گذشته و ابتلای به آن تجربه موقعیت و حس و حال بیماران باعث شد احساس وظیفه کنم و این مطلب را بنویسم. اشکال بالینی و تنوع علت مراجعه بیماران علت‌های غیرشایع، پیچیده یا غیرمعمولی که باعث می‌شود بیماران به بیمارستان مراجعه کنند: – اصرار بر وجود بیماری که ناشی از ترس از وجود بیماری، وسواس و یا اضطراب است، همچنین تظاهر به علایمی کاذب که در بیدار وجود دارند ولی در خواب مشاهده نمی‌شوند، مثل تنگی نفس و سرفه‌های کاذب. نتیجه معاینات و بررسی‌های این افراد همه منفی است و اغلبشان نوجوانان و جوانان زیر ۲۰ سال هستند و پسران بیشتر از دختران دچار این علایم می‌شوند. – گروه دیگری وجود بیماری یا آلوده شدن به ویروس کرونا را انکار می‌کنند. ترس از بیماری و تبعات آن مثل بیکار شدن، عدم دریافت حقوق، تنهایی، ایزوله یا طرد شدن و مراقبت‌های مورد نیاز علت‌هایی است که باعث این واکنش می‌شو و بیشتر در افراد مسن، میانسال و گروه‌های سنی شاغل به خصوص مردان دیده می‌شود. – گروهی از افراد دچار تغییرات رفتاری مثل بی‌قراری، بی‌خوابی یا خواب زیاد و نامنظم، فراموشی یا اختلال حواس، حالت‌های اضطراب و افسردگی می‌شوند. آن‌ها اغلب به داشتن سایر علایم بیماری مثل تب، سرفه و یا تنگی نفس اشراف ندارند – همچنین گروهی دچار علایم سیستم اعصاب مرکزی و محیطی مثل سردرد، بی‌تعادلی، اختلال در حس بویایی وچشایی، فراموشی، خواب‌آلودگی و افتادن، تشنج و … می‌شوند. آن‌ها غالبا خودشان به علایم آگاه نیستند و توسط اطرافیان به مراکز درمانی آورده می‌شوند. ممکن است موقع مراجعه کاملا بی‌علامت و سالم جلوه کنند و حتی از آمدن به مرکز درمانی معترض باشند. – علایم دیگری مثل اختلالات گوارشی، ضعف و خستگی و بیحالی، انواع دردها، اشکال در تنفس عمیق، علایم قلبی عروقی مثل اختلال ریتم، فشار خون و تپش قلب و علایم کلاسیک یا رایج مثل تب، سرفه و تنگی نفس هم باعث مراجعه بیماران به مرکز درمانی می‌شود. بیمارانی که علایم کلاسیک دارند احتمال اشتباه در تشخیص‌شان کمتر است. تشخیص بالینی این تشخیص بر اساس گرفتن شرح حال دقیق از بیمار یا همراهان او و بعد از معاینه دقیق انجام می‌گیرد. گرفتن علایم حیاتی، معاینه دقیق ریه، گاهی سی‌تی اسکن ریه و رادیوگرافی اهمیت دارد ولی سمع ریه غیرطبیعی است. در تشخیص پاراکلینیکی آزمایشات دیگری مثل CBC، ESR، CRP و … انجام می‌شود و در مورد بیماران بدحال و با علایم شدید گوارشی و تنفسی آزمایشاتی مثل IL6، Ferritin، Urea و … انجام می‌شود و در برخی موارد پرتونگاری هم صورت می‌گیرد. عوامل موثر بر سیر و وخامت بیماری سن بیمار، بیماری‌های زمینه‌ای مثل دیابت، فشار خون، نارسایی کلیه، نارسایی و بیماری‌های قلبی و ریوی، بیماری‌های متابولیک، بیماری‌های بدخیم، بیماری‌های رماتیسمی، کلاژن و همچنین بیماران همودیالیز، پیوند کلیه و سایر بیماران پیوندی و مصرف داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی در سیر و وخامت بیماری موثر است. عوامل دیگری هم می‌توانند بر وخامت بیماری و مرگ و میر ناشی از آن اثرگذار باشند. -عمل جراحی در مقدمه و هنگام بیماری کرونا به ویژه عمل‌های سنگین – تاخیر در تشخیص و اقدامات متناسب: سیاست‌ها و توصیه‌های کنترل‌کننده در مراجعه بیماران، به ویژه در مراجعه با علل غیرمعمول و انجام معاینات سطحی باعث عدم مراجعه به موقع می‌شود. مثلا با گرفتن یک درجه الکترونیکی پیشانی از بیماران و نداشتن تب که خطا هم در آن زیاد است از مراکز درمانی رانده می‌شوند و کسی متوجه تغییرات صداهای ریوی آن‌ها نمی‌شود. درواقع شانس تشخیص و دریافت کمک‌های درمانی در هفته اول شروع علایم بیماری از ان‌ها گرفته می‌شود. -تاخیر در اصلاح Hypoxia یا کم شدن سطح اکسیژن خون و بستری بیمار و عدم مراقبت‌های لازم: سرانجام احتمالی کاستی‌ها در تشخیص بیماری، احتمال پیشرفت و تشدید بیماری و بروز هیپوکسی در منزل است. بروز هیپوکسی در منزل و تاثیر در تشخیص و اصلا به موقع آن می‌تواند شروع سناریو مرگ خاموش باشد. -عوامل روحی و تاثیر آن بر سیستم دفاعی:‌پاسخ ایمنی سلولی که در مقابل ویروس‌ها و پاتوژن‌های داخلی سلولی عمل می‌کند تحت تاثیر عوامل روحی مثل شادی، امید و خشنودی قرار دارند. در حالیکه استرس، ترس، تنهایی، ناامیدی و افسردگی ناشی از آن موجب تضعیف سیستم ایمنی می‌شود. -عوامل موثر بر وخامت بیماری در پزشکان و کادرهای پزشکی و شیوع بالای مرگ و میر در آنان تحت تاثیر تماس طولانی با بیماران و دریافت حجم زیاد ویروس، خستگی مفرط ناشی از کار زیاد در زمان طولانی با تعداد زیاد بیماران و استرس، تاثر و تالمات روحی اتفاق می‌افتد. درمان بیماری اصول حاکم بر درمان بیماری COVID-19 بر شناخت مرله بیماری، ارزیابی شدت بیماری، نوع درگیری اعضای مختلف بدن، بیماری‌های زمینه‌ای و مشخصات فردی استوار است. تعیین اینکه چه بیماری قابل درمان و پیگیری سرپایی است و چه بیماری نیاز به بستری و مراقبت‌های بیمارستانی دارد از اهمیت ویژه برخوردار است. مهم است که بیماران پرخطر را از بیماران با ریسک کمتر تشخیص بدهیم. عامل مهم بعدی مرحله بیماری است. در فاز اول که معمولا هفته اول بیماری است، داروهای ضدویروسی و همچنین داروهای موثر بر ACE2-RECEPTOR، داروهای ضدالتهابی و یا اثربخش بر اسیدیتی داخل سلولی PH، کاربرد دارند. FAVIPRAVIR، Remdesivir، داروهای ضد HIV و هپاتیت C چون ضد ویروس‌های RNA اثر می‌کنند ممکن است بر علیه کووید ۱۹ هم موثر باشند. فاز بعدی معمولا از اواخر هفته اول و یا اوایل هفته دوم شروع می‌شود. در این مرحله داروهای اثربخش و متعادل‌کننده سیستم ایمنی و مهارکننده‌های آن‌ اهمیت دارند. مثل داروهای کورتیکو استیروییدی، بتااینتروفرون، داروهای بیولوژیک،‌مونولکلونال آنتی‌بادی‌ها،‌ پلاسمای بیماران بهبودیافته و اقداماتی مثل درمان با ایمونو گلوبولینها و پلاسما فرزیس می‌توانند کمک‌کننده باشند. مصرف طولانی داروهایی مثل کورتیکو استیروییدی و ایمینو سوپرسیو شانس بروز عفونت‌های میکروبی ثانویه ریوی با پاتوژن‌های مقاوم را افزایش می‌دهد و باید از آن خودداری کرد. اکسیژن در تمام مراحل بیماری اثربخش است. استفاده از داروهای ضدانعقاد خون به ویژه برای بیماران چاق، مسن، دیابتی، قلبی عروقی، ریوی و کلیوی اهمیت زیادی دارد. به کنترل و درمان فشار خون و چربی خون باید توجه خاص شود. اختلالات متابولیک و الکترولیدها مثل قند خون، سدیم، پتاسیم، کلسیم و منیزیم باید اصلاح شود. نکته مهم توجه به عوارض داروها به ویژه داروهای ضدویروسی است. عوارضی مثل اختلالات ریتم قلب،‌ اختلالات کبدی، کلیوی، گوارشی. اگر این اقدامات جامع و به موقع انجام شوند می‌توانند از بروز وخامت و تشدید علایم بیماری و نیاز به لوله‌گذاری و استفاده از ونتیلاتور بکاهد و درصد مرگ و میر را کاهش دهد. عوارض بیماری سندرم خستگی مزمن، سندرم اختلال در کارکرد مغز که ممکن است طولانی شود، افزایش خطر سکته مغزی، حملات صرع، تیروییدیت، فیبروز ریه و کاهش ظرفیت تنفسی که در درصد کمی از بیماران مشاهده شده، گاهی اختلال در حس چشایی و بویایی طولانی مدت، گاهی ریزش مو و اختلالات روانی و تغییرات رفتاری مزمن. پیش آگهی در بیماران کوید-۱۹ پیش‌آگاهی بیمار نسبت به سن و بیماری‌های زمینه‌ای متفاوت است. شیوع عفونت در کودکان بسیار کم است. بیماری در سنین کودکان و نوجوان زیر ۱۸ سال تا حدود ۸۰ الی ۹۰ درصد موارد بدون علامت است. در موارد علامت‌أار هم غالبا بیماری ملایم و کم‌خطر است. در جوانان بالای ۱۹ سال و میانسالان هم درصد موارد بدون علامت بیشتر از فرم علامتدار آن است. خطر و شدت آن نزد افراد مسن ۷۰ سال به بالا، افراد چاق دارای بیماری‌های زمینه‌ای مساعدکننده، بیشتر است. حدود ۲۰ درصد بیماران نیاز به خدمات بیمارستانی پیدا می‌کنند. تقریبا حدود ۵-۶ درصد این بیماران و حدود ۸۰ درصد بیمارانی‌که نیاز به لوله‌گذاری و ونتیلاتور پیدا می‌کنند فوت می‌کنند. این خطر در بیماران دچار سرطان که شیمی درمانی می‌شوند و یا بیمارانی با نارسایی کلیه تحت همودیالیز یا پیوند کلیه و سایر بیماران پیوندی بیشتر است. احتمال می‌رود که میزان مرگ و میر در بیمارانی که در دوره بیماری یا فاز نهفته آن تحت عمل‌های جراحی به ویژه جراحی مغز و اعصاب قرار گرفته‌اند با افزایش شدت بیماری و خطر بیشتری همراه باشند. همزیستی با کرونا ما با کرونا مانوس می‌شویم و با آن همزیستی پیدا می‌کنیم. به راه حل‌های مناسب برای پیشگیری و درمان و کنترل عفونت دست می‌یابیم. با حس وظیفه‌شناسی حرفه‌ای خود حس همکاری مردمی را افزایش دهیم و بر جو ناامیدی، بی‌تفاوتی و بعضا لاابالیگری بخشی از جامعه یا تمرد در مقابل توصیه‌های بهداشتی اثرگذار باشیم. با تجزیه و تحلیل منطقی از تجربیات جهانی و ملی در همین چنین ماه گذشته و پیشرفت‌های حاصله با جدیت و امید بیشتر و احساس مسئولیت حرفه‌ای ترس و اضطراب خود را کاهش دهیم تا بتوانیم مثل همیشه با مهر، صمیمیت و آرامش خود به بیماران کمک کنیم و دنیای ذهنی ترس‌آور و ناامیدکننده آنان را به امید و بهبودی تغییر دهیم. بدیهی است که رفتار ما به شدت بر عملکرد سایر کادرهای درمانی و خدماتی و همچنین بیماران و مردم تاثیر خواهد داشت. با علم به پیچیدگی‌های بیماری، تنوع علایم و نیازهای تشخیصی برای درمان مناسب و به موقع نگاهمان را به بیماری و بیمار تغییر دهیم. بیماریابی فعال را در مقابل بیمارپذیری پاسیو قرار داده و آن را بخش مهمی از حرکت پیشگیرانه بدانیم. با تشخیص زودرس، درمان به موقع و پیشگیری از تبدیل یک بیماری قابل درمان به یک بیماری مهاجم و غیرقابل درمان از میزان بروز مرگ و میر آن بکاهیم. به بیماران خود نزدیک شویم با گرفتن شرح حال دقیق، بررسی تغییرات احتمالی و معاینه دقیق به ویژه معاینه روزانه ریه‌ها نسبت به تحولات احتمالی یا بروز علایم اولیه Cytokines Storm هوشیار باشیم و به موقع قبل از بروز فاجعه «ریه سفید» یا ARDS بروز آن را پیشگیری کنیم. علاج واقعه قبل از وقوع لازم است به پدیده مرگ در رخوت و تنهایی یعنی مرگ با چراغ خاموش، به علت بروز کمبود اکسیژن چه در منزل و چه در مراکز درمانی توجه بیشتری نشان دهیم و با آگاهی دادن به مردم و مراقبان بهداشتی از بروز این پدیده جلوگیری کنیم. به تجویز داروها با تناسب زمان شدت بیماری و شرایط بیمار اهمیت دهیم. به نظرم باید امکان تماس حداقل مستقیم و غیرمستقیم بیمار با نزدیکانش را فراهم کرد (البته با رعایت اقدامات حفاظتی کامل) ایزولاسیون مطلق، شاید تیز خلاص به امیدهای بیمار، تضعیف روحیه و تشدید وخامت بیماری باشد. پزشکان الگوی رفتاری، آموزشی و تاثیرگذار در جامعه خود کادرهای درمانی و خدماتی در مراکز درمانی و جامعه هستند و باید به سلامت و محافظت خود و تمام همکاران و کادر پزشکی، حساس و متعهد باشیم. آموزش‌های لازم را در خصوص نکات پیشگیرانه شخصی و جلوگیری از انتقال ویروس به پرسنل را گوشزد کرده نسبت به رفتار خود و آن‌ها کنترل‌های لازم را داشته باشیم. نسبت به بیماریابی در میان همکاران و پرسنل درمانی، اکتیو عمل کنیم و در حفظ سلامتی‌ و حمایت‌های درمانی آنان برنامه مدون و مداوم داشته باشیم. توجه و صمیمیت ما نسبت به بیماران، کادرهای درمانی-خدماتی و پزشکی، موجب تقویت روحیه همکاری جمعی خواهد شد. همچنین تدارکات و تجهیزات ضروری برای حفاظت کادر پزشکی و درمانی از الزامات اولیه است. تلفات زیاد انسانی پزشکان و کادرهای درمانی و بیمارستانی یک فاجعه ملی و انسانی است. با حمایت از مراکز درمانی، اعم از دولتی یا خصوصی و کادرهای پزشکی و پزشکان از بروز این واقعه بکاهیم. وضعیت اقتصادی در بیمارستان‌ها و بخش‌های درمانی کشور در سال‌های گذشته دچار بحرانی جدی بوده است. این امر بعد از پاندمی کرونا به اوج خود رسیده و به ویژه بیمارستان‌های خصوصی را در موقعیت ورشکستی قرار داده است. متاسفانه در این باره دولت نه تنها از این مراکز درمانی و خدمتگزار هیچ نوع حمایتی نکرده است. بلکه با بی‌مهری مسئولان نسبت به جامعه پزشکی، افزایش محدودیت‌های بیشتر در نرخ گذاری برای پزشکان و خدمات پزشکی (نامتناسب با آمار تورم در کشور) گرانی تجهیزات و لوازم درمانی و به خصوص افزایش نرخ مالیات‌ها برای پزشکان و مراکز درمانی و … بر وخامت این بحران افزوده است. این شرایط جامعه پزشکی را در وضعیت بحرانی جدی قرار داده که تجدید نظر در این سیاست‌ها توسط دولت و سایر نهادهای مرتبط، همدلی و همکاری‌های برون‌بخشی و مردمی را می‌طلبد. این مسئولیت علاوه بر نهادی مسئول کشوری، حمایت مردم،‌خیرین و سازمان‌های دولتی،‌نهادهای اجتماعی و کشوری را می‌طلبد.